Профилактика осложнений со здоровьем лежачего больного

Главный принцип ухода - ранняя активизация.

Любой ресурс на движение малоподвижного человека должен быть задействован.

❗️ Помните: нельзя делать за него ничего, что он может сделать сам.
 

Риски осложнений при малоподвижности:
 

• Физические
• Потеря мышечной массы до 3% в сутки до полной атрофии мышц
• Тугоподвижность суставов, онемение тела
• Снижение тонуса желудочно-кишечного тракта
• Возникновение пролежней
• Снижение вентиляции легких
• Проблемы кожных покровов
• Психологические
• Проблемы со сном, депрессия

Важно соблюдать режим дня.
 

Осложнения у болеющего человека, связанные с малоподвижностью
 

1 Пролежни
 

Пролежни - это повреждения кожи и глубжележащих тканей, которые возникают вследствие длительного сдавления тканей.

Факторы возникновения: механическое давление на капилляры + время (продолжительность) + факторы риска (сопутствующие заболевания).
 

1.1 Причины возникновения:

• Сила давления: пережимаются кровеносные сосуды, если мягкие ткани находятся под сильным давлением. Направленный вниз вес — это сила, которая сжимает ткани, перекрывая кровообращение.

• Силы сдвига: могут блокировать кровоток, растягивая ткани, эти силы надвигают один слой клеток на другой.

• Силы трения: когда пациент упирается локтями и пятками в поверхность постели, пытаясь сдвинуться. Он скользит, натирая локти и пятки о простыню, получая микротравмы кожи. Это же происходит, когда неподвижного больного тянут по кровати, при этом кожа натирается о простыню.

1.2 Степени пролежней:

1. Степень I - кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия (покраснение), не проходящая после прекращения давления.
2. Степень II - поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса (пузырь).
3. Степень III - разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения.
4. Степень IV - поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).

Пролежни образуются чаще всего в типичных местах: в области крестца, лопаток, пяток, коленей, ребер, пальцев ног, больших вертелов бедренной кости, стоп, седалищной кости, гребней подвздошной кости и локтевых суставов. В мировой практике известны также случаи локализации пролежней на пальцах рук, а также на голове и ушах; поражаются кожа (поверхностный пролежень) и подкожная клетчатка с мышцами (глубокий пролежень, который опасен образованием инфицированной раны).

Пролежень на коже может возникнуть и от давления гипсовой повязки при переломах или на слизистой оболочке рта — от давления зубного протеза и т.д.
 

1.3 Нежелательные положения на длительное время:

• На спине
• На животе
• 90 градусов на боку
• Сидя в кровати
• Сидя в коляске
   

1.4 Профилактика пролежней

• Контроль за состоянием кожи: сухость, наличие покраснений, боль, нарушения целостности, отеки, зуд
• Сбалансированное питание
• Питьевой режим
• Тщательная гигиена и уход
• Гимнастика, массаж
• Контроль мочеиспускания и кала
• Может ли больной человек сам контролировать физиологические отправления
• Как часто меняется подгузник
• Использование специальных защитных средств
   

1.5 Группа риска возникновения пролежней

• Ослабленные
• С ограниченной подвижностью, травмированные
• Истощенные, обезвоженные
• С нарушением сознания
• С установленными катетерами и стомами
• Не контролирующие мочеиспускание и отхождение стула
• С сухой, тонкой кожей
• С сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, болезнь Альцгеймера и др).

Контроль точек образования пролежней: Симптом «красного пятна» надавить пальцем на 2-3 секунды, если есть побледнение кожи — нет пролежня. Если осталось красным — это 1 стадия пролежня. В этом случае убрать давление с этого места, провести легкое разминание, массаж.

Риск возникновения пролежней оценивается по шкале Нортон.
 

1.6 Профилактика пролежней:

• Частые и регулярные перемещения, смена положения тела
• Каждые 2 часа — макроизменения
• Микроизменения: если перемещение невозможно, производят минимальные изменения положения, подкладывая под естественные сгибы тела валики, подушки, полотенца и вынимая их через 15 минут
• Запрет сдвигов и трения кожи при любом перемещении
• Использование скользящих простыней
• Уход за постелью и гигиена кожи
• Важно отсутствие складок и крошек на постельном белье
• Желательно отсутствие грубых швов, пуговиц на одежде
• Своевременная смена абсорбирующего белья
• Тщательная гигиена и уход за кожей (мытье, тщательное просушивание, воздушные ванны, использование специальных средств гигиены)
• Контроль мочеиспускания и дефекации
• Тщательная интимная гигиена, своевременная смена белья, подгузника
• Дефекация не менее трех раз в неделю
• Сбалансированное питание и соблюдение питьевого режима
• Гимнастика: активная и пассивная, растирание, легкий массаж
• Использование противопролежневого оборудования: валики, накладки, специальные носки, противопролежневые матрасы с функциейзапоминания тела, рамки.
   

1.7 Оптимальные положения для лежащего пациента с точки зрения профилактики пролежней

• Положение Симса (135градусов)

• Положение Фаулера (полулежа — полусидя)

Чем больше площадь соприкосновения тела с поверхностью, тем меньше нагрузка на отдельные точки, и меньше риск возникновения пролежней

Документация: обязательно измерить линейкой или обрисовать контуры на пленке, зафиксировать размеры и динамику.

Если есть рана: размер, глубина, цвет, края раны, налет, запах, отделяемое

Назначенные манипуляции: дата, проведение, подпись.

2 Контрактуры
 

Тугоподвижность суставов (контрактура) — ограничение амплитуды пассивных движений в суставе, вызывающее атрофию мышц, которая проявляется уменьшением их размеров, силы и выносливости.

Длительное неподвижное положение приводит к сокращению мышц, сухожилий и связок, нарушению циркуляции внутрисуставной жидкости, что приводит к ограничению движений в суставе вплоть до полной неподвижности.

Сопутствующие факторы: артрозы, артриты, травмы суставов, длительная иммобилизация (гипс),

Необходим регулярный контроль подвижности суставов конечностей и шеи.
 

2.1 Профилактика контрактур:

• Придание нормального физиологического положения конечности
• Физиологическое положение для локтевых суставов
• Активная гимнастика — ежедневные самостоятельные упражнения пациента

Пассивная гимнастика. Движения осуществляют только до появления болевых ощущений. Если пациент не может говорить, внимательно наблюдают за выражением его лица. Необходимо также мотивировать подопечного по возможности чаще двигать руками и ногами. При проведении манипуляций ухода используют все возможности и ресурсы движения. Движения делают до предельной амплитуды, но без причинения боли пациенту.

1. Голеностопный сустав: сгибательно-разгибательные движения, возможны отведение и приведение.

   

2. Локтевой сустав: сгибание и разгибание, вращение.

   

3. Плечевой сустав: пассивное вращение, отведение назад, вперед, вверх, вниз, в стороны.

   

4. Коленный сустав: сгибание и разгибание

   

3 Пневмония
 

Поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно альвеолы и интерстициальная ткань легких.
 

3.1 Риски развития пневмоний у лежачих больных возрастают

• У пожилых и малоподвижных пациентов (снижение объема и глубины дыхания, застойные явления в легких)
• При дефицитах иммунной системы, сопутствующих заболеваниях
• При неадекватном питьевом режиме
• При проблемах с глотанием
• При приеме некоторых препаратов
• Курение
• Зимнее время года, холодный воздух

Заподозрить развитие пневмонии можно при появлении стойкого кашля, проблем с дыханием: одышка, боль в груди. Стойкое повышение температуры, озноб, головные боли, спутанность сознания.

При появлении симптомов необходима консультация врача.
 

3.2 Профилактика пневмонии

1 - Улучшение проветривания легких:

• Проветривание комнаты
• Дыхательная гимнастика: полусидя, плечи расправлены, локти прижаты к постели, между подбородком и грудной клеткой проходит ладонь, обычный вдох. долгий выдох в трубочку, которая опущена в стакан воды
• Для обеспечения достаточной вентиляции легких пациента просят несколько раз в день глубоко дышать. Рекомендованы также упражнения на выдох и выдох:
• вдох производят с сильным напряжением мышц брюшного пресса и груди; упражнения выполняют сидя в постели с расправленной спиной.
• дробный выдох – содержимое легких выдыхают за три-четыре порции;
• затяжной выдох – содержимое легких выдыхают очень медленно.
• Диафрагмальное дыхание — движения брюшной стенкой 3- 5 минут.

2 - Исключить инфицирование: тщательная уборка пыли

3 - Предотвращение скопления мокроты: откашливание, вибрационный массаж снизу-вверх. Осторожно, вибрирующими движениями обстукивают спину ниже плеч (не включая область позвоночника).

4 - Профилактика аспирации: при рвоте и склонности к отрыжке возвышенное положение головы.

4 Обстипация (запор)
 

Запор: нарушение работы кишечника
 

4.1 Проявляется:

• Затруднением дефекации
• Задержка дефекации более 2 дней
• Систематически недостаточное опорожнение кишечника

Запор может существенно повлиять на качество жизни. Повышается риск:

• Развитие дисбактериоза
• Появление нарушений функции органов пищеварительной системы
• Интоксикация организма
• Геморрой, выпадение слизистой прямой кишки
• Воспаление стенки кишечника, развитие непроходимости
• Анальные трещины
• Развитие недержания
   

4.2 Причины:

• Неправильное питание
• Малоподвижный образ жизни
• Заболевания ЖКТ
• Заболевания заднего прохода
• Неврологические заболевания
• Заболевания эндокринной системы
• Прием препаратов
• Длительная депрессия
   

4.3 Симптомы:

• Дефекация реже трех раз в неделю
• Кал большой плотности
• Отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации
• Чувство блокировки в прямой кишке при потугах
• Необходимость в сильных потугах
• Необходимость пальцевого удаления содержимого, поддержки пальцами тазового дна
   

4.4 Возможные вопросы к больному:

• Есть ли у вас боль или дискомфорт в кишечнике? Как давно?
• Вам приходится напрягаться, когда ходите “по-большому”? ваш стул твердый? Сухой?
• Есть ли у вас неприятные ощущения возле ануса? Боль? Зуд?
• Не бывает ли крови в вашем стуле
• Есть ли у вас проблемы с опорожнением кишечника без слабительного или клизмы?
• Что помогает легче сходить “по -большому”?
   

4.5 Во время запора важно соблюдать:

• Диету с повышенным содержанием клетчатки, режим питания — 4-6 раз в день,
• Питьевой режим — не менее 2 литров в день
• Дополнительные нагрузки
• Лекарственные препараты, спец. Вмешательства (клизмы, удаление копролита, газоотводные трубки) по назначению
• Содействие конфиденциальности и интимности

Большинство запоров можно скорректировать, не прибегая к серьезному лечению - только с помощью диеты и режима.

4.6 Снятие психологических преград:

Обеспечить условия, при которых пациенту не понадобится подавлять позывы на дефекацию. При подавлении позывов содержимое прямой кишки с возвращается в более высокие отделы кишечника, где поглощается вода, кал становится более плотным и запор усиливается.

Создание интимной обстановки и условий конфиденциальности во время дефекации. Не торопить.Недопустимо принуждение к публичной дефекации, поторапливание, обвинения при неудачной дефекации, игнорирование просьбы о дефекации.

При запоре важно ведение журнала дефекаций, фиксируя цвет стула, консистенцию, запах, количество, частоту. Список вмешательств, динамика изменения.
 

5 Риск падения
 

Ежегодно происходит 424 смертельных падений, что делает их второй по значимости причиной смерти от непреднамеренных травм после ДТП. Более 80% случаев смерти, связанных с падениями, происходит во странах с низким и средним уровнем дохода. Во всех регионах мира самые высокие показатели смерти отмечаются среди людей старше 60 лет.

Падение — событие, в результате которого человек оказывается на земле, полу или более низком уровне.

Риск падения с возрастом повышается, за счет хрупкости костей.

Частая травма: перелом шейки бедра. Крайне трудно лечится, в пожилом возрасте практически невозможно излечение, без серьезной операции, которая зачастую противопоказана в связи с ослабленным состоянием организма.

Каждый пациент подлежит оценке по риску падений.

Одно падение вызывает боль, создает страх перед новым падением, неуверенность, и это, в свою очередь, увеличивает риск повторных падений.

5.1 Группа риска падения:

• Имеющие в анамнезе падения (в течение последних трех месяцев)
• Импульсивные и беспокойные пациенты
• Поступающие в бессознательном состоянии, под действием анестетиков, алкоголя.
• Передвигающиеся с помощью костылей, ан каталке и т.п. , передвигающиеся с помощью посторонних людей, с нестандартной походкой
• Испытывающие головокружения
• Подверженные ортостатическим коллапсам (головокружения при вставании)
• Со сниженной мышечной координацией.

Цель профилактики: снижение риска получения травм.
 

5.2 Профилактика падений:

• Создание безопасной среды
• Привычная обстановка
• Доступная сигнализация (вызов)
• Ограничители окон
• Достаточное освещение в комнате, выключатели в привычном месте
• Убрать мелкие предметы, провода с пола, складки ковра
• Максимально обезопасить ванную комнату: сухой пол, резиновые коврики, поручни
• На полу, стенах, дверях информативные метки
• Необходимые вещи должны быть в легкой доступности
• Кровати в самом нижнем положении
• Обучение навыкам безопасного перемещения — организация перемещения индивидуально для конкретного подопечного
• Для подопечного
• Вспомогательные устройства для перемещения
• Повышение возможности самообслуживания
• Соблюдение режима сна/ночи
• Достаточное обезболивание
• Для персонала
• Оценка состояния подопечного на предмет риска падений
• Информирование и обучение подопечного и его семьи принципам и техникам безопасного перемещения
• Незамедлительная реакция на вызов
• Психологическая поддержка подопечного
• Регистрация и анализ всех случаев падения с точки зрения дальнейшего предотвращения падений
   

5.3 Оценка риска падений: шкала падений Морсе.

Результаты тестирования обновляются в зависимости от изменения состояния пациента.

Расчеты величины риска падения чрезвычайно просты и не требуют серьезного обследования пациента.

6 Дегидратация (обезвоживание)
 

Дегидратация: синонимы: обезвоживание, эксикоз.
 

6.1 Причины:

• Недостаточное количество жидкости в организме
• Диарея и рвота
• Повышенное потоотделение
• Солнечный или тепловой удар
• Учащенное мочеиспускание
• Употребление большого количества алкоголя
• Недостаточное употребление жидкости
   

6.2 Контроль:

Щипковый тест: кожа берется в складку, в норме — в течение 1 секунды должна расправиться
 

6.3 Признаки:

• Признаки начальной стадии обезвоживания: ощущение жажды, сухость во рту, клейкая слюна, уменьшение мочеиспускания.
• Признаки средней степени обезвоживания: чрезвычайно сильная жажда, сухие рот и глаза, уменьшение мочеиспускания, моча имеет темно-желтый или коричневый цвет, головокружение, раздраженное или возбужденное состояние, холодные конечности, учащенный ритм сердцебиения, появление мышечных судорог.
• Признаки сильной степени обезвоживания: изменение характера поведения пациента, сложность самостоятельного передвижения, нарушения дыхания, слабый пульс, возможна потеря сознания.
   

6.4 Профилактика обезвоживания

• Адекватный питьевой режим, употребление первых блюд (супов) во время обеда, питье воды и соков между приемами пищи, наличие вблизи от пациента стакана воды.
• Физиологическая норма в среднем: 30 мл на 1 кг веса
• Наблюдение за цветом мочи.

7 Интертриго
 

Опрелости (интертриго) — поражение поверхностного слоя кожи в области естественных складок.
 

7.1 Факторы:

• Потливость
• Снижение иммунитета, сопутствующие заболевания
• Аллергические реакции
• Чрезмерно теплая одежда
• Синтетические ткани в одежде
• Ношение одежды не по размеру, натирание кожи
• Недостаточный гигиенический уход
• Лишний вес — дополнительные складки на коже.

Локализация в подмышечных, межпальцевых, ягодичных, паховых складках. У женщин — под молочными железами, у полных людей — в складках на животе.

В глубине опрелости могут образовываться болезненные трещины и присоединяться инфекция.
 

7.2 Профилактика:

• Тщательная гигиена кожных складок
• После проведения гигиенических процедур промокать кожу складок мягким полотенцем
• Одежда и белье из натуральных материалов
• Тщательный выбор гигиенических и косметических средств.

8 Тромбоз
 

Тромбоз — прижизненное свертывание крови внутри сосудов, препятствующее свободному току крови по кровеносной системе.

При отрыве большого тромба из сосудов нижних конечностей главная угроза жизни -тромбоэмболия легочной артерии, при которой происходит резкая закупорка легочной артерии и прекращение кровоснабжения легких.
 

8.1 Причины:

Повреждение стенки сосудов, нарушение свертываемости крови, замедление тока крови, несостоятельность венозных клапанов нижних конечностей.
 

8.2 Симптомы тромбоза:

• Тяжесть в ногах
• Боль по ходу вены,
• Отек нижней конечности
• Бледность кожи
• Судороги мышц ног
• Онемение, ощущение мурашек

8.3 Группа риска по тромбозу:

• Возраст старше 40 лет
• Перенесенные операции на органах грудной, брюшной полости, при травмах
• Неподвижное положение
• Ожирение
• Курение
• Малоподвижный образ жизни
   

8.4 Профилактика тромбоза

• Питьевой режим
• Продукты, способствующие разжижению крови: оливковое и льняное масло, чеснок и лук, лимоны, семена подсолнуха, свекла, рыбий жир, томаты, овсяная каша, ягоды малины, черники, клюквы, земляники, вишни
• Уменьшение количества продуктов, сгущающих кровь: мясные бульоны, колбасы, копчености, студень, белый хлеб, сливки
• Избегать курения, приема алкоголя, большого количества соли
• Активный образ жизни, ходить пешком, избегать долгого стояния
• Компрессионный трикотаж при склонности к тромбозам, варикозном расширении вен нижних конечностей
• Гимнастика на мышцы нижних конечностей (упражнение “велосипед”, крутить стопами, лежа на спине, разгибать и сгибать поочередно пальцы ног)
• Не носить сдавливающую одежду, корсеты, ремни, тугие резинки.

9 Аспирация
 

Аспирация — проникновение в нижние дыхательные пути с током воздуха на вдохе различных инородных тел или жидкости (слюна, рвотные массы), что приводит к нарушению дыхания (дыхательной недостаточности), инфицированию дыхательных путей, усилению застоя и развитию пневмонии — воспаления легких.
 

9.1 Группа риска:

Сильный кашель, алкогольное опьянение, парез мышц глотки, гортани, патологии ЖКТ.

Безопасное кормление начинается с “водной глотательной пробы” проверка глотательного рефлекса и склонности к аспирации.

• Смотрим на способность проглотить слюну либо даем 1 чайную ложку воды -оценивается объем движения щитовидного хряща
• Водная глотательная проба. Если явно есть нарушение глотания, речи, голоса, измененный ненормальный кашель — пробу не проводим
• Просим проглотить около 90 мл воды без остановки
• Зона риска — если сразу после проглатывания воды есть кашель, а в течение 1 минуты после проглатывания воды слышен “булькающий” голос (произнести звук “А”).
   

9.2 Профилактика аспирации

• При нарушении глотательного рефлекса — обязательная консультация невролога
• Поднять головную часть кровати, по возможности использовать положение “сидя” во время кормления и час после него
• Предотвратить откидывание головы назад
• Не оставлять пациента одного, исключить разговоры во время еды, не торопить при кормлении, контролировать пережевывание пищи
• Проявлять терпение во время кормления
• Оставить подопечного в сидячем положении после еды минимум на полчаса
• При нейрогенной аспирации использовать загустители.

* Вся информация носит общепринятый рекомендательный характер. Необходима консультация с врачом.